Module 1 - Fatigue

Introduksjon

  1. Fatigue er en risiko/fare som påvirker sikkerhet, helse og trivsel. Tilstanden utgjør en stor sikkerhetsrisiko for liv og helse, materielle verdier, trygghet og vern av det marine miljøet.

  2. Denne modulen gir en generell oversikt over fatigue og tilstandens årsaker og konsekvenser. Denne kunnskapen er viktig for å utvikle strategier i arbeidet med å redusere risikoen for fatigue og relaterte hendelser.

  3. Det anbefales at alle parter gjør seg kjent med modul 1 før de benytter modul 2 til 6.

    Fatigue og livet om bord

  4. Det er en vanlig misforståelse at fatigue "følger med jobben". Selv om denne holdningen ikke bare finnes innen sjøfarten, er den svært utbredt her. Fatigue utgjør en risiko/fare som det er nødvendig å gripe fatt i og gjøre noe med.

  5. Fatigue er et problem for alle transportformer og -næringer med døgnkontinuerlig drift, og spesielt utfordrende i den maritime næringen fordi de driftsmessige aspektene ved sjøfarten er mer komplekse enn i de fleste andre næringer. Det skyldes blant annet den store variasjonen av ulike skipstyper, seilingsmønstre og -varighet, antall havneanløp og havnerotasjoner samt tidsrommet skipet oppholder seg i havn. Alle disse forholdene gir til sammen en særegen kombinasjon av potensielle årsaker til utmattelse/fatigue.

  6. Skipsfartens krevende særpreg innebærer at:

    .1 sjøfolk ofte har lang og uregelmessig arbeidstid

    .2 sjøfolk jobber og tilbringer lang tid borte fra hjemmet, om bord på skip som er utsatt for uforutsigbare klimatiske faktorer (varierende værforhold osv)

    .3 skipet er både sjøfolkenes arbeidsplass og hjem mens de er om bord

    .4 under oppholdet om bord på fartøyet er det ikke et klart skille mellom arbeid og fritid, noe som kan påvirke hvor godt man har det mentalt og følelsesmessig

  7. Teknologiske løsninger blir gjerne ansett som en måte å forbedre effektiviteten i arbeidssystemer. Men teknologiske endringer kan imidlertid også endre arbeidets art og påvirke arbeidsbyrden. Derfor er det viktig å evaluere hvordan teknologiske endringer påvirker besetningens arbeidsbelastning og fatigue som følge av dette.

    Årsaker til fatigue

  8. Fatigue forårsakes av en rekke faktorer, men er primært foranlediget av:

    .1 søvnmangel, dvs. utilstrekkelig restituerende søvn
    .2 dårlig kvalitet på søvn og hvile
    .3 arbeid/søvn i utakt med kroppens biologiske klokke (cirkadisk døgnrytme)
    .4 våkenhet i lange perioder
    .5 stress
    .6 stor arbeidsbelastning (langvarig mental og/eller fysisk anstrengelse)

  9. Det er mange måter å kategorisere årsaker til fatigue på. For å sikre grundighet og god dekning av flest mulig årsaker, har disse blitt delt inn i fem hovedfaktorer:

    .1 spesifikke faktorer hos sjøfolk
    .2 ledelsesrelaterte faktorer (på land og om bord i skipet)
    .3 skipsrelaterte faktorer
    .4 miljømessige faktorer
    .5 operasjonelle faktorer

    Spesifikke faktorer hos sjøfolk

  10. Spesifikke faktorer for sjøfolk vedrører livsstil, personlige vaner og individuelle egenskaper. Fatigue varierer fra person til person, og effekten av fatigue avhenger ofte av hvilken bestemt type aktivitet som blir utført.

  11. Spesifikke faktorer for sjøfolk omfatter følgende:

    .1 søvn og hvile:
         .1 søvnmengde, søvnkvalitet og sammenhengende søvn
         .2 søvnproblemer/forstyrrelser
         .3 restituerende hvile/pauser

    .2 den biologiske klokken/cirkadiske rytmen (den naturlige 24 timers lysrytmen)

    .3 psykologiske og følelsesmessige faktorer:
         .1 frykt og engstelse
         .2 ensformighet og kjedsomhet
         .3 ensomhet

    .4 helse og velbefinnende:
         .1 kosthold/ernæring og væslebalanse
         .2 trening og kondisjon
         .3 sykdom og sykdomsutbrudd

    5 stress:
         .1 evner, kunnskap og opplæring knyttet til arbeidet
         .2 personlige problemer og bekymringer i privatlivet
         .3 mellommenneskelige forhold på arbeidsplassen eller hjemme

    .6 bruk av legemidler eller rusmidler:
         .1 alkohol
         .2 legemidler (foreskrevne eller reseptfrie)
         .3 kosttilskudd
         .4 koffein og andre stimulerende midler

    .7 alder

    .8 skiftarbeid og arbeidsordninger

    .9 arbeidsbelastning (mental/fysisk)

    .10 jetlag

    Ledelsesrelaterte faktorer (på land og om bord)

  12. Ledelsesrelaterte faktorer er knyttet til hvordan skipet er ledet og driftet. Disse faktorene kan potensielt forårsake stress og økt arbeidsbelastning som i siste instans resulterer i fatigue. Slike faktorer gjelder:

    .1 Organiatoriske faktorer:
         .1 bemanningspolitikk, bemanningsnivåer og ivaretakelse av medarbeidere
         .2 rollene til medseilende personell/klienter og personell på land
         .3 administrativt arbeid/rapportering/tilsyn/inspeksjonskrav
         .4 økonomi
         .5 skift- og turnusordninger, overtid, pauser
         .6 rederiets prosedyrer, kultur og ledelsesstil
         .7 landbasert støtte
         .8 regler og forskrifter
         .9 andre ressurser
         .10 vedlikehold og reparasjoner av skipet
         .11 øvelsesplaner og opplæring/trening av besetningen

    .2 Seilas og ruteplanlegging:
         .1 hyppighet og varighet av havneanløpene
         .2 tid mellom havner
         .3 ruteplanen
         .4 vær- og sjøforhold på ruten
         .5 trafikktetthet på ruten
         .6 arten av oppgaver og arbeidsbyrde under opphold i havn og til sjøs
         .7 tilgang til landlov

  13. Modul 2 inneholder anbefalte strategier for å identifisere, begrense og kontrollere risikoer for fatigue som skyldes ledelsesrelaterte faktorer.

    Skipsspesifikke faktorer

  14. Disse faktorene gjelder noen fysiske egenskaper ved skipet som kan påvirke eller forårsake fatigue. Enkelte forhold ved skipets konstruksjon og utrustning påvirker arbeidsbelastningen (automasjon, utstyrets design og pålitelighet osv.), noen forhold påvirker besetningens mulighet for søvn og hvile, mens andre påvirker bemanningens fysiske stressnivå (støy, vibrasjon, rom i innredningen osv.). Følgende liste inneholder noen medvirkende skipsspesifikke faktorer:

    .1 skipets design og konstruksjon
    .2 automatiseringsgrad og kompleksitet
    .3 redundansnivå
    .4 utstyrets design og pålitelighet
    .5 inspeksjon og vedlikehold
    .6 skipets tilstand
    .7 fysisk komfort i arbeidsområder
    .8 plassering av oppholdsrom
    .9 skipets bevegelser
    .10 fysisk komfort i rom i innredningen

  15. Modul 5 viser til anbefalte strategier for å identifisere, begrense og kontrollere risikoer for fatigue som skyldes skipsrelaterte faktorer.

    Miljømessige faktorer

  16. Miljømessige faktorer i områdene der sjøfolk bor og arbeider (både inne i og utenfor skipet), kan bidra til at fatigue oppstår. Dette kan påvirke både hvor godt og hvor lenge man får sovet. Det er viktig å være oppmerksom på ytre miljøfaktorer som støy og vibrasjon, lys, skipets bevegelser, temperatur og luftfuktighet og ventilasjon/luftveksling. Langvarig eksponering for noen av følgende faktorer kan ha innvirkning på helsen:

    .1 Støy (fra hovedmotorer, instrumenttavler, TV, samtaler og lignende) kan føre til innsovningsvansker, forårsake søvnmangel eller påvirke søvnstadium eller søvndybde for de som sover.

    .2 Vibrasjon kan virke inn på søvn og fatigue. For eksempel kan endringer i vibrasjonsmønsteret holde folk våkne, hindre dem i å komme ned i dypere søvn eller vekke dem opp.

    .3 Lys (f.eks. farger, intensitet og eksponeringstid) er en kompliserende miljøfaktor. I tillegg kan også bruk av elektroniske skjermer som avgir blått lys (f.eks. dataskjermer, flatskjerm TV-er og smarttelefoner) virke inn på kroppens biologiske klokke, spesielt ved bruk rett før leggetid.

    .4 Skipsbevegelse: Avhengig av vær- og sjøforhold kan skipets bevegelser forstyrre søvnen, forårsake bevegelsesutløst fatigue (dvs. fatigue forårsaket av den ekstra energien man bruker for å holde balansen under bevegelse, spesielt i røff sjø) og sjøsyke.

    .5 Temperatur og luftfuktighet: Alle situasjoner med for høye eller lave temperaturer gjør at man føler seg mindre oppmerksom og generelt mer utmattet. Det er viktig at temperaturen og luftfuktigheten om bord er kontrollerbar ettersom dette påvirker søvn og årvåkenhet. Det er for eksempel best å sove når temperaturen i rommet ligger mellom 18 ºC og 24 ºC.

    .6 Ventilasjon/luftutveksling: I tillegg til temperatur og luftfuktighet kan også luftkvalitet (f.eks. sterke lukter eller dårlig luft) og utforming/plassering av ventilasjonssystemet forstyrre søvnen.

    Operasjonelle faktorer

  17. Selv om det er sjøfolk, rederier, administrasjon og havnestatsmyndigheter som er de primære aktørene, finnes det også andre aktuelle parter som kan påvirke driftsoperasjoner og arbeidet om bord. Faktorer som bør vurderes gjelder blant annet inspeksjoner, tilsyn, revisjoner, besøk, rapportering, sikkerhetstiltak og andre tilleggsoppgaver som skal utføres om bord. Derfor bør også andre aktuelle instanser bidra til å begrense fatigue ved å ta hensyn til hvordan deres gjøremål påvirker arbeidsoperasjonene om bord.

  18. Mulighetene for å begrense effekten av slike faktorer varierer og vil bli grundigere diskutert i påfølgende moduler.

    Viktige grunnleggende rammebetingelser for å forstå fatigue

  19. Denne delen setter fokus på noen viktige rammebetingelser som kan gi en mer helhetlig forståelse av fatigue. De mest avgjørende faktorene for fatigue er:

    .1 søvn
    .2 biologisk klokke og den cirkadiske rytmen (naturlig 24-timers døgnrytme)
    .3 våkentid
    .4 jetlag
    .5 arbeidsbyrde
    .6 stress
    .7 helse
    .8 individuelle forskjeller

    Søvn

  20. Ikke alle former for søvn har den samme kvaliteten eller gir den samme restituerende nytten. For å tilfredsstille den menneskelige kroppens behov, må søvnen ha følgende tre komponenter for å gi aller best effekt:

    .1 Varighet: Det anbefales generelt at en person i gjennomsnitt får sju til åtte timers god kvalitetssøvn i løpet av en 24-timers periode. For å prestere på en tilfredsstillende og effektiv måte, trenger hvert enkelt individ den søvnmengden som gjør at man våkner og føler seg uthvilt og opplagt. Årvåkenhet og yteevne henger direkte sammen med søvn. Utilstrekkelig søvn vil gå utover årvåkenheten. Det er kun søvn som kan opprettholde eller gjenopprette yteevnen.

    .2 Kvalitet: Sammenhengende søvn består av en rekke regelmessige sykluser som hver består av stadier mellom lett og dyp søvn. Dyp søvn er viktig for alle. Stadiet med dyp søvn regnes for å være den viktigste restituerende søvnfasen for å bli uthvilt og fungere godt.

    .3 Kontinuitet: Søvnkvaliteten avhenger av at søvnsyklusene ikke brytes, dvs. at søvnen må være uavbrutt for å kunne ha en restituerende effekt. Seks blunder på én time hver gir ikke samme utbytte som seks timers uavbrutt søvn. Jo mer oppdelt søvnsyklusene er, desto mindre restituerende effekt har søvnen. Det gjør at man fortsatt føler seg trøtt, noe som påvirker prestasjoner og beslutningstaking. Hvis søvnperiodene ikke samsvarer med individets biologiske klokke, er det vanskelig å sove ordentlig. Det bør bemerkes at andelen dyp søvn blir mindre med økende alder. Søvnen blir også mer oppstykket når vi blir eldre.

  21. Det er mange faktorer som bidrar til avbrutt søvn og dårlig søvnkvalitet. Enkelte av følgende faktorer kan vi kontrollere, men ikke alle:

    .1 miljømessige faktorer
    .2 mat
    .3 bruk av legemidler og/eller rusmidler
    .4 psykologiske faktorer
    .5 søvnforstyrrelser
    .6 operasjonelle faktorer

  22. Med søvnunderskudd menes "opphopet utilstrekkelig søvn over flere sammenhengende døgn". Hvis en person eksempelvis normalt trenger åtte timer søvn i døgnet og kun får seks timer, vil vedkommende bygge opp et søvnunderskudd. Søvnunderskudd påvirker individets årvåkenhets- og prestasjonsnivå. Søvnunderskudd over lengre tid kan også føre til helseproblemer. Personer som får for lite søvn, kan over tid bli mindre bevisste på hvor utmattet de egentlig er og ikke lenger i stand til å bedømme sitt eget prestasjonsnivå.

  23. Hvis noen blir vekket brått, kan hjernen få problemer med å omstille seg fra den dype søvnen. Dette kalles søvninerti (søvndrukkenhet). Søvninerti gjør at man føler seg omtåket og desorientert, har forbigående nedsatt korttidsminne og beslutningsevne, en tilstand som kan vare i mer enn 30 minutter. Søvninerti kan også oppstå etter lettere søvn, men pleier å vare lenger og gjør en mer desorientert når man brått vekkes ut av den dype søvnen.

    Biologisk klokke og den cirkadiske rytmen (naturlig døgnrytme)

  24. Hvilket tidsrom i døgnet man jobber, er en vesentlig risikofaktor for utvikling av fatigue. Uavhengig av tidligere søvn eller våkenhet er nemlig mennesker biologisk programmert til å være aktive om dagen og sove om natten.

  25. Hver enkelt har en biologisk klokke som regulerer kroppens cirkadiske døgnrytme. Kroppene vår går gjennom ulike fysiske prosesser og tilstander i løpet av et døgn, f.eks. søvn/våkenhet, sykliske endringer i kroppstemperatur, hormonnivåer, følsomhet overfor legemidler og rusmidler osv. Disse periodiske endringene representerer den cirkadiske rytmen (den naturlige døgnrytmen). Den biologiske klokken er synkronisert med det tradisjonelle døgnmønsteret med å være våken om dagen og sove om natten.

  26. Den biologiske klokken gjør at man blir søvnig eller våken etter et regelmessig skjema, uavhengig av om man jobber eller ikke. Under normale omstendigheter følger syklusen av søvn og våkenhet en 24-timers periode, selv om denne syklusen ikke er eksakt lik for hver og en.

  27. Uavhengig av andre faktorer er fatigue mest sannsynlig, og dersom tilstanden opptrer, også mest alvorlig tidllig om morgenen fordi det er dette tidspunktet vi har sterkest trang til å sove. Denne perioden som normalt er mellom klokken 03:00 - 05:00 kalles ofte for bunnpunktet i døgnrytmen (window of circadian low (WOCL)).

  28. Sjøfolk som jobber om natten kan generelt ha høyere risiko for utvikling av fatigue, og de må gjøre en ekstra innsats for å holde årvåkenheten og arbeidsinnsatsen oppe. Dette støttes av maritime studier og undersøkelser der fatigue ble funnet å være en medvirkende årsak til hendelser som hovedsakelig skjedde mellom klokken 24.00 og 06.00. Dette kan tyde på at i maritim sammenheng sammenfaller høyrisikoperioden med dette tidsrommet.

  29. I tillegg til bunnpunktet i døgnrytmen (WOCL) tidlig om morgenen, er det også en markant trøtthetsperiode mellom klokken 15.00 og 17.00 (kjent som ettermiddagstrøtthet).

  30. Tilstandene av søvn/våkenhet og den cirkadiske døgnrytmen påvirker hverandre på adskillige måter:

    .1 De to kan motarbeide hverandre og på den måten svekke eller motvirke hverandres virkninger. Eksempelvis kan en person som er godt uthvilt likevel bli påvirket av et bunnpunkt i døgnrytmen, og motsatt kan en person med søvnunderskudd oppleve forbigående økt våkenhet pga. et toppunkt i døgnrytmen.

    .2 De to kan også bidra i samme retning og dermed forsterke hverandres effekt på et menneskes grad av våkenhet. For eksempel vil en person med søvnunderskudd føle seg enda trøttere i forbindelse med et bunnpunkt i døgnrytmen.

  31. Mange sjøfolk har et arbeidsmønster som bryter med deres biologiske klokke. Uregelmessige arbeidsplaner med skiftarbeid, kryssing av tidssoner osv. forstyrrer den naturlige døgnrytmen. Ettersom det tar ganske lang tid å justere døgnrytmen til bestemte arbeids- og hvileperioder (selv små justeringer på kun én til to timer per dag), vil stadige endringer ha negativ effekt på søvnen. Arbeid som krever at sjøfolk er våkne og arbeider om natten eller tidlig om morgenen eller i forlengede perioder, kan forstyrre den biologiske klokken og føre til økt fatigue.

  32. Selv om den biologiske klokken kan bli omstilt over tid, f.eks. når vi befinner oss i en annen tidssone over lengre tid, viser forskning at den ikke kan justeres fast til motsatte arbeids- og hvileperioder. På grunn av at den biologiske klokken ikke tilpasser seg helt til endrede søvn- og våkenperioder kan:

    .1 sjøfolk som jobber om natten, forvente å føle seg trøtte og i tillegg måtte anstrenge seg for å holde oppmerksomheten og arbeidsinnsatsen oppe

    .2 noen sjøfolk oppleve fatigue i starten av sin arbeidsperiode mens de tilpasser seg ny søvnrutine

    Våkentid

  33. Hvor lenge en person er våken, påvirker trøtthetsfølelsen og dermed fatigue-nivået. Jo lenger en person har vært våken, desto dårligere blir ytelsesnivået. Generelt er det slik at jo lenger sjøfolk forblir våkne, jo sterkere blir trangen til å sove og desto sterkere blir graden av fatigue. I løpet av de første våkentimene kan behovet for søvn gå ubemerket hen, men når antall sammenhengende timer i våken tilstand nærmer seg 16 timer, er det svært vanlig at søvnbehovet melder seg. Dette skjer enda raskere hvis arbeidstakeren allerede har underskudd på søvn fra før.

  34. Årvåkenhet og ytelsesnivåene begynner å svekkes etter et gitt antall timer i våkentilstand, der lange arbeidsperioder medfører mer uttretting enn kortere arbeidsperioder på grunn av langvarig våkenhet og krav til aktpågivenhet. I tillegg er det slik at jo lenger en person har jobbet sammenhengende uten pause med en oppgave, jo større er sannsynligheten for at vedkommende blir uttrettet. Ulykkefrekvensen øker eksponentielt etter 12 timers arbeid i strekk, spesielt ved arbeid om natten.

  35. Lang arbeidstid forbindes med dårlige prestasjoner, høyere skadefrekvens, dårligere sikkerhet og/eller helsekonsekvenser (både mentalt og fysisk). Et annet viktig aspekt er hensynet til arbeidspendlingen. Mange sjøfolk kan ha vært nødt til å reise eller kjøre langt for å komme til skipet før de starter arbeidet der.

    Jetlag

  36. Jetlag oppstår etter lange flyreiser over flere tidssoner. Sjøfolk som krysser tidssoner for å komme til skipet sitt, blir eksponert for brå endringer i natt- og dagsyklusen som medfører forstyrrelser i den cirkadiske døgnrytmen. Dette er en tilstand som forårsaker fatigue, i tillegg til søvnmangel og irritabilitet. Den biologiske klokken vil til slutt tilpasse seg en ny tidssone, men avhengig av den nye timeplanen, kan det ta flere dager å bli justert. I løpet av tilpasningsperioden til den nye tidssonen er vanlige symptomer trang til å spise og sove på tidspunkt som ikke følger lokal tid, fordøyelsesproblemer, nedsatt evne til å utføre mentale og fysiske oppgaver samt humørforandringer. Det er lettere å tilpasse seg nye tidssoner ved reiser fra øst til vest enn fra vest til øst.

    Arbeidsbelastning

  37. Arbeidsbelastning viser til arbeidsoppgavenes type og intensitet. Fatigue kan oppstå når arbeidsbelastningen enten er svært høy eller svært lav. I arbeidsmiljøet om bord kan både høy og lav arbeidsbelastning forekomme, og det er sannsynlig at begge deler på hver sin måte kan fremkalle fatigue. Fatigue som oppstår på grunn av arbeidsbelastning, gir grunn til økt bekymring når det samtidig skjer i kombinasjon med lange perioder med våkenhet og lang arbeidstid.

    .1 Høy arbeidsbelastning: Både stor fysisk arbeidsbelastning og høy mental arbeidsbelastning (f.eks. oppgaver som stiller store krav til oppmerksomhet) kan føre til fatigue. Følgende kan tjene som eksempler på rutinemessige og vanlige oppgaver om bord, som alle innebærer høy arbeidsbelastning: navigering i sterkt trafikkert og farlig farvann, hyppige havneanløp, navigasjon under vanskelige forhold med dårlig sikt og/eller dårlig vær, manøvrering inn og ut av havner/ankringspunkt, multitasking, tankrengjøring og lasteoperasjoner.

    .2 Lav arbeidsbelastning: Monotone og ensformige oppgaver som overvåking (f.eks. av skjermer på maskinrom) kan føre til at man taper oppmerksomheten og begynner å kjede seg, noe som øker effekten av fatigue. Dette kan spesielt være et problem i forbindelse med bro- og maskinvakt og når det gjelder oppgaver som krever årvåkenhet over lengre tid. Det ser man raskt når en person er pålagt arbeid som i lengre perioder krever konsentrert og vedvarende oppmerksomhet, spesielt om natten (for eksempel nattevakt). Det er generelt vanskeligere å utføre oppgaver som krever langvarig årvåkenhet. Prestasjoner og oppmerksomhet påvirkes ytterligere hvis oppgaver knyttet til påpasselighet og overvåking må utføres om natten, spesielt mellom midnatt og klokken 05.00.

    Stress

  38. Stress oppstår når en person står overfor en omstendighet eller en situasjon som utgjør en trussel eller et krav, og vedkommende blir klar over sin manglende evne til å takle eller problemer med å takle omstendighetene (en følelse av avmakt). Dette kan resultere i nedsatt arbeidsytelse og helseproblemer. Stress kan påvirkes av mange særpreg ved arbeidsmiljøet eller problemer/endringer i privatlivet, familien eller hjemmemiljøet. Stress kan være forårsaket av en rekke faktorer som gjelder:

    .1 Miljømessige påvirkninger (f.eks. konstant eller uregelmessig støy, vibrasjoner, temperaturer, vær og isforhold)
    .2 personlige forhold (f.eks. familieproblemer, hjemlengsel og isolasjon)
    .3 utilstrekkelig restituerende søvn
    .4 forstyrrede eller avbrutte sove- eller hvileperioder
    .5 forlenget arbeidstid
    .6 intense mentale eller fysiske arbeidsbelastninger
    .7 mellommenneskelige forhold om bord

  39. Disse og andre stressfaktorer kan påvirke i hvor stor grad sjøfolk er i stand til å få tilstrekkelig med søvn, og følgelig noe som kan føre til fatigue. For eksempel kan familieforhold som krever oppmerksomhet, men som er utenfor arbeidstakerens kontroll, føre til kortvarig søvn og forlenget våkenhet. Sjøfolk kan være hjemmefra i lange perioder om gangen. Ensomhet, isolasjon, familiekonflikter og bekymringer knyttet til familiemedlemmer kan gi nok stress til å bli ansett som risikofaktorer.

    Helse

  40. Undersøkelser viser at sunne livsstilvalg, god fysisk kondisjon og sunt kosthold kan redusere fatigue og forbedre årvåkenheten og yteevnen. Omvendt kan usunne livsstilvalg ha negativ innvirkning på søvnen og dermed bidra til fatigue.

    .1 Ernæring: Et usunt kosthold som ikke inneholder fersk frukt og grønnsaker, kan bidra til fatigue ved å påvirke sjøfolks helse negativt. I tillegg kan uregelmessige måltider påvirke fordøyelsen ettersom den henger sammen med den cirkadiske døgnrytmen. Fordøyelsen er programmert til å være mest effektiv om dagen og mye mindre om natten. Mat som spises om natten, fordøyes saktere. Det kan ofte føre til følelse av oppblåsthet og forstoppelse og forårsake halsbrann og fordøyelsesproblemer. Mage-tarm problemer er svært vanlig blant de som spiser utenom de vanlige måltidene. Slike besvær kan forverres ved å drikke te, kaffe eller alkohol. Å legge seg like etter et større måltid kan også gi sure oppstøt. Nattarbeidere har fem ganger større sjanse for å få magesår enn de som jobber om dagen.

    .2 Væskebalanse: Dehydrering er også en faktor som bidrar til fatigue. Når kroppen har for lite vann, prøver den å spare på det som er igjen. Det gjør den ved å redusere aktivitetsnivået og få kroppen til å slappe av og roe ned. Det er lettere å sovne når kroppen er avslappet. Dehydrerte personer kan også føle seg øre i hodet og ha hodepine. Det er viktig å drikke nok vann for å opprettholde kognitiv funksjon og årvåkenhet, og for at fordøyelses- og sirkulasjonssystemene skal fungere normalt. Vann spiller en viktig rolle for å gi næring til cellene og skille ut avfallsstoffer.

    .3 Trening og fysisk form: Dårlig fysisk form virker negativt inn på den generelle helsen og gjør at man lettere blir trøtt. Trening setter fart på forbrenningen og øker blodsirkulasjonen, noe som bidrar til å holde personen våken. Trening hjelper dessuten kroppen å takle stress bedre og er til hjelp for personer som lider av depresjon, en tilstand der fatigue kan være et typisk trekk. Fysisk trening kan også gjøre en person mindre mottakelig for visse sykdommer og infeksjoner. Manglende treningsmuligheter anses som en risikofaktor, fordi dette er en omstendighet som fratar besetningsmedlemmet muligheten til å ivareta/forbedre sin fysiske form, sove bedre, tenke klart og håndtere stress.

    .4 Koffein og andre stimulerende midler: Koffein finnes i drikkevarer som kaffe, te og enkelte leskedrikker. I moderate doser kan koffein forbedre årvåkenheten og konsentrasjonen, men det er ikke en erstatning for nok søvn og hvile. For mye koffein kan ha skadelige effekter som økt hjertefrekvens og blodtrykk og forårsake fatigue hos enkelte personer. Det tar 15 til 30 minutter før koffeinet kommer inn i kroppssystemet, og den fysiologiske effekten når toppunktet cirka én time etter at stoffet har nådd blodomløpet. Effekten av koffein kan variere mye fra person til person og avhenger av fysisk form, alder, grad av søvnunderskudd, hyppigheten og når på dagen det inntas. Koffeinnivået halveres alminnelig hver femte eller sjette time. Effekten kan vare lenge etter inntak, og kan forstyrre nødvendig søvn. Koffein forkorter den totale sovetiden fordi det forhindrer søvn. Koffeinforbruket kan også føre til dehydrering.

    .5 Alkohol: Selv om alkohol virker beroligende på sentralnervesystemet, kan det svekke søvnkvaliteten. Alkohol kan føre til økt søvnighet og redusert oppmerksomhet, selv etter at alkoholen ikke lenger kan spores i kroppen. Langvarig alkoholmisbruk kan også gi alvorlige helseproblemer. Mange rederier har "nulltoleranse" for alkohol.

    .6 Nikotin: Nikotin er svært avhengighetsskapende, og helsefarene er godt dokumentert. Nikotinbrukere har generelt oftere søvnproblemer, det tar normalt lenger tid å sovne, og de har mer våkentid i løpet av en søvnperiode.

    .7 Legemidler og tilskudd: Det er viktig for sjøfolk å være klar over hvordan legemidler og kosttilskudd kan påvirke helsen og søvn/våken-rytmen. Effekten av legemidler varierer ikke bare fra person til person, men kan også variere for samme person, avhengig av tidspunkt på dagen, humør, trøtthet og hvor mye man har spist. I tillegg kan legemidler skrevet ut for andre bestemte plager ha søvndyssende bivirkning. Enkelte reseptbelagte lege-midler kan påvirke folks evne til å betjene maskiner (fremkalle søvnighet). De kan også virke inn på eksisterende grad av fatigue og reagere sammen med andre legemidler, rusmidler (gjelder også alkohol) og tilskudd, slik at de påvirker yteevnen enda mer. Enkelte reseptfrie legemidler brukt til smertelindring eller mot forkjølelse og influensa, kan føre til økt døsighet og fatigue-relaterte symptomer.

    .8 Kosttilskudd: Det finnes nå en rekke kosttilskudd, naturmidler og energi-drikker tilgjengelige på markedet som har direkte innvirkning på søvn og våkenhet. Selv om de selges reseptfritt, betyr ikke det at de er trygge eller egnet for alle. Disse produktene kan reagere med reseptbelagte og reseptfrie legemidler og ytterligere påvirke yteevnen. Hver enkelt bør aktivt søke råd og veiledning fra helsepersonell før bruk av slike av preparater for å få vite hvordan de skal brukes på riktig måte.

    .9 Søvnforstyrrelser: Andre helseaspekter er alle de ulike søvnforstyrrelsene som er kjent for å ødelegge søvnkvaliteten og den restituerende søvnen, selv når individer tilbringer nok tid med å forsøke å sove. De vanligste søvn-sykdommene er obstruktiv søvnapné, insomni (søvnløshet), "restless legs syndrome" (urolige bein), søvnforstyrrelser knyttet til skiftarbeid, og narkolepsi. Udiagnostiserte eller ubehandlede søvn-forstyrrelser kan forårsake søvnproblemer. Søvnforstyrrelser utgjør en spesiell risiko for sjøfolk, særlig fordi maritim virksomhet allerede utsetter sjøfolk for begrensninger når det gjelder søvnen. Et stort antall personer som lider av søvnforstyrrelser, er ikke klar over det og har ikke blitt diagnostisert eller behandlet for tilstanden.

    .1 Obstruktiv søvnapné (OSA) gjør at pusten blir avbrutt under søvn. Gjentatte episoder med lite effektiv respirasjon, svært korte eller utilstrekkelige åndedrag fører til hyppige delvise oppvåkninger, noe som gir ineffektiv søvn og søvnunderskudd. OSA er en potensielt alvorlig søvnforstyrrelse som gjør at man blir svært trøtt på dagtid og kan føre til hjerte- og karproblemer. Søvnapné, som kan kjennetegnes ved høy snorking og stille pauser, blir ofte ikke diagnostisert eller behandlet, og går av den grunn igjen som en medvirkende årsak til uønskede hendelser innen alle former for transport. Noen risikofaktorer for forekomst av OSA er blant annet overvekt, høy BMI, høyt blodtrykk, røyking og diabetes.

    .2 Søvnløshet (insomni) er den mest utbredte søvnforstyrrelsen og kjennetegnes av problemer med innsovning og/eller oppvåkninger om natten og vanskeligheter med å sovne igjen. Langvarig søvnløshet er vanligere hos kvinner enn menn og har en tendens til å øke med alderen. Kortvarig søvnløshet kan forårsakes av emosjonelt eller fysisk ubehag, stress, støy fra omgivelsene, ekstreme temperaturer eller jetlag, eller kan være bivirkninger av legemidler. Sekundær søvnløshet kan skyldes en kombinasjon av fysiske eller psykiske lidelser, udiagnostiserte eller ukontrollerte søvnforstyrrelser og bivirkninger av foreskrevne eller reseptfrie legemidler.

    .3 "Restless legs syndrome" (RLS) er en bevegelsesforstyrrelse som ofte er forbundet med søvnfrustrasjoner. Syndromet fører til ubehagelig kribling og nesten uimotståelig trang til å bevege beina. Symptomene er verre ved lite aktivitet og forstyrrer ofte søvnen. Stillesitting i lengre perioder blir vanskelig, og symptomene er vanligvis verre om kvelden og natten og mindre plagsomme om morgenen.

    .4 Søvnforstyrrelser knyttet til skiftarbeid kjennetegnes av søvnløshet og ekstrem trøtthet for de som har arbeidstid som strekker seg inn i den ellers normale søvnperioden. Siden det finnes mange forskjellige skiftplaner (permanente, periodiske eller roterende), kan denne forstyrrelsen framtre på ulike måter. De som har søvnforstyrrelser knyttet til skiftarbeid, klager oftere over humørproblemer i form av utålmodighet og depresjon, samt melder også oftere fra om helseplager som magesår og misbruk av legemidler eller rusmidler.

    .5 Narkolepsi er en kronisk søvnforstyrrelse som vanligvis starter i tenårs- eller ung voksenalder. Narkolepsi kjennetegnes hovedsakelig av ekstrem og overveldende trøtthet på dagtid (selv etter en natt med tilstrekkelig søvn). En person med narkolepsi kan med stor sannsynlighet bli søvnig og sovne på upassende tidspunkter og steder, og i ekstreme tilfeller kan dette skje under aktivitet. Søvnanfall på dagtid kan oppstå uten forvarsel og være umulige å stå imot. I tillegg kan også nattesøvnen være oppstykket.

    Individuelle forskjeller

  41. Enkeltpersoner reagerer ulikt på fatigue og kan under ellers like forhold oppleve fatigue på ulike tidspunkter og med forskjellig alvorlighetsgrad. Det er også individuelle variasjoner knyttet til den cirkadiske døgnrytmen. Noen personer er morgenmennesker mens andre er kveldsmennesker, avhengig av når på dagen man presterer best.

    Virkninger av fatigue

  42. Når ens årvåkenhet er påvirket av fatigue, kan prestasjonene på jobb bli betydelig svekket. Alle fysiske, følelsesmessige og mentale egenskaper knyttet til menneskets yteevne blir svekket, slik som beslutningsevne, reaksjonstid, dømmekraft, øye-hånd-koordinering og utallige andre ferdigheter. Dersom noen er svekket grunnet fatigue, for eksempel i form av nedsatt hukommelse eller kommunikasjonsevne, og det samtidig er andre risikoforhold til stede i omgivelsene, kan resultatet bli uønskede hendelser. Dette er dokumentert av en rekke ulykker til sjøs der fatigue var en medvirkende årsak. Maritime studier har også bekreftet sammenhengen mellom fatigue og nedsatt yteevne.

  43. Mennesker er dårlige til å vurdere sin egen tilstand når det gjelder fatigue, yteevne og beslutningstaking. Følgende eksempler viser hvordan fatigue påvirker prestasjonsevnen:

    .1 Personer med fatigue er mer tilbøyelige til å begå feil når det gjelder oppmerksomhet eller hukommelse (for eksempel er det ikke uvanlig at mennesker som har fatigue hopper over trinn i en sekvens).

    .2 Personer med fatigue velger ofte fremgangsmåter som innebærer en høy grad av risiko (f.eks. tar snarveier), fordi de krever mindre innsats å utføre.

    .3 Fatigue kan ha negativ effekt på ens evne til å gjenkjenne og reagere på påvirkninger/stimuli.

    .4 Fatigue kan også virke negativt inn på evnen til problemløsning, som er en innvevd del av det å håndtere nye eller utfordrende oppgaver.

  44. Spesielt farlige situasjoner som kan oppstå til sjøs grunnet søvnunderskudd, er de korte, ukontrollerte og spontane søvnepisodene under arbeid, benevnt som mikrosøvn. Under mikrosøvn kobler hjernen seg ut fra omgivelsene (den slutter å behandle visuell informasjon og lyder). Søvnmangel, som er forårsaket av tiltakende søvnunderskudd, kan gjøre folk mer utsatt for mikrosøvn. Sannsynligheten for mikrosøvn er enda større hvis vedkommende er på vakt i løpet av bunnpunktet i døgnrytmen.

  45. Rekken av effekter og indikasjoner på fatigue kan normalt inndeles i tre kategorier: kognitive (f.eks. manglende årvåkenhet), fysiske (gjesping, mikrosøvn osv.) og atferdsmessige (irritabilitet, humørtilstand osv.). Tabellen nedenfor skisserer noen av de viktigste symptomene i hver kategori, men er ikke uttømmende. I tillegg kan mange av disse symptomene også være vage.

    Tabell 1: Virkninger av fatigue

    KOGNITIVE
    SVEKKET YTELSE TEGN/SYMPTOMER
    Manglende konsentrasjonsevn
    • Ikke i stand til å organisere en serie av oppgaver
    • fortaper seg i én enkelt oppgave
    • fokuserer på et trivielt problem og overser de mer viktige
    • går tilbake til gamle, men ineffektive vaner
    • mindre årvåken enn vanlig
    • nedsatt evne til å løse komplekse problemer
    • oppmerksomhetssvikt
    • problemer med multitasking
    Redusert beslutningsevne
    • feilberegner avstand, hastighet, tid osv.
    • klarer ikke å forstå alvoret i situasjonen
    • overser elementer som skulle vært hensyntatt
    • velger risikable alternativer
    • større ubesluttsomhet
    Dårlig hukommelse
    • klarer ikke å huske rekkefølgen av oppgaver eller deloppgaver
    • problemer med å huske hendelser eller prosedyrer
    • glemmer å fullføre en oppgave eller deler av en oppgave
    • hukommelsestap
    Tregere kognitive prosesser
    • Reagerer langsomt (hvis i det hele tatt) på normale, unormale eller farlige krisesituasjoner
    FYSISKE
    SVEKKET YTELSE TEGN/SYMPTOMER
    Ufrivillig trang til å sove
    • glippende øyelokk
    • tunge øyelokk
    • kløende øyne
    • dupper av
    • klarer ikke holde seg våken
    Tap av kontroll over kroppsbevegelser
    • påvirket taleevne, f.eks. sløret, slepende eller fordreid stemme eller problemer med å finne de riktige ordene
    • armer og bein føles tunge
    • klumsete atferd, for eksempel økt tendens til å miste verktøy eller deler
    • problemer med oppgaver som krever øye-hånd-koordinasjon (f.eks. betjening av brytere)
    • skjelvinger
    Health Issues
    • hodepine
    • svimmelhet
    • kortpustethet
    • fordøyelsesproblemer
    • smerter eller kramper i beina
    • søvnløshet
    • plutselige svetteanfall
    • hjertebank / uregelmessige hjerteslag
    • tap av matlysten (og noen ganger økning av usunne spisevaner)
    ATFERDSMESSIGE
    SVEKKET YTELSE TEGN/SYMPTOMER
    Humørforandring
    • stille, mindre pratsom enn vanlig
    • uvanlig irritabel
    • redusert toleranse og antisosial oppførsel
    • nedstemthet/depresjon
    Holdningsendring
    • unnlater å forutse farer
    • unnlater å observere og adlyde varselsignaler
    • virker uvitende om sin egen dårlige yteevne
    • mer villig til å ta risiko
    • ignorerer vanlige kontroller/sjekker og prosedyrer
    • utviser en likeglad holdning
    • mindre ønske om å være sosial
    • økende grad av utelatelser og uforsiktighet
    • lav motivasjon
  46. Søvnunderskudd over lengre tidsperioder (mer enn to uker) har en langsiktig effekt på helsen og kliniske sykdommer, øker risikoen for smerter, stress, overvekt, koronar hjertesykdom, mage/tarmsykdom og diabetes. Langsiktige effekter kan også omfatte psykiske helseproblemer som negativ sinnstilstand og depresjon.

  47. Vi vet at fatigue påvirker kapasiteten og reduserer individets og besetningens evne til å jobbe hensiktsmessig og effektivt, reduserer produktiviteten og senker standarden på arbeidet slik at feil kan oppstå. Forekomsten av rapporterte skader og hendelser som er relatert til fatigue innen maritim næring, har ført til store økonomiske, miljømessige og menneskelige kostnader. Derfor er det avgjørende viktig å ta fatt i risikoene og årsakene forbundet med fatigue

    ILO og IMO instrumenter knyttet til fatigue

  48. Følgende IMO-instrumenter inneholder veiledninger om fatigue-relaterte aspekter:

    .1 Den internasjonale konvensjon om normer for opplæring, sertifikater og vakthold for sjøfolk (STWC), 1978, med endringer

    .1 Regel VIII/1 (Skikkethet for tjeneste) fastsetter at «Hver administrasjon skal, i den hensikt å forebygge trøtthet:

         .1 etablere og håndheve hvileperioder for vaktgående personell og personell hvis tjeneste omfatter spesifikke plikter knyttet til sikkerhet og hindring av forurensning i samsvar med bestemmelsene i avsnitt A-VIII/1 i STCW-konvensjonen; og

         .2 kreve at vaktordningen er innrettet slik at effektiviteten til alt vaktgående personell ikke blir nedsatt på grunn av trøtthet, og at tjenesten må være lagt slik til rette at første vakt ved påbegynnelsen av en reise og etterfølgende avløsningsvakter er tilstrekkelig uthvilte og ellers i stand til å gjøre tjeneste."

    .2  I regel VIII/2 (Vaktordninger og prinsipper som skal iakttas) står det: "Administrasjonene skal gjøre selskaper, skipsførere, maskinsjefer og alt vaktgående personell oppmerksom på krav, prinsipper og veiledning i STCW-koden som det er nødvendig å oppfylle og iaktta for å sikre at forsvarlig, uavbrutt vakt eller vakter som er tilpasset de rådende omstendigheter og forhold, holdes på alle sjøgående skip til enhver tid."

    .3 I tillegg angir del A i STCW-koden krav til minste hviletid og intervaller mellom hvileperiodene, og at arbeidsordningen skal være oppslått på et lett tilgjengelig sted om bord.

    .2 Den internasjonale norm for sikkerhetsstyring (ISM-koden): Denne normen setter krav til rederiers sikkerhetsstyringssystem for å vurdere alle identifiserte risikoer (både på land og til sjøs) som berører sikkerhet (for skip og personell) og miljøet, og etablere egnede sikkerhetsforanstaltninger. De fatigue-relaterte kravene inkluderer krav til rederiet om å:

    .1 utvikle, gjennomføre og vedlikeholde et sikkerhetsstyringssystem (SMS) (nr. 1.4)

    .2 sikre at hvert skip er bemannet med kvalifiserte, sertifiserte og medisinsk skikkede sjøfolk, i samsvar med nasjonale og internasjonale krav, og hensiktsmessig bemannet slik at alle aspekter ved sikker drift om bord ivaretas (nr. 6.2)

    .3 sikre at skipsføreren er gitt den nødvendige støtte, slik at vedkommende sine oppgaver kan utføres på en forsvarlig måte (nr. 6.1.3)

    .4 sørge for nødvendig opplæring og at en tilstrekkelig grad av familiarisering om bord blir praktisert (nr. 6.3, 6.4 og 6.5)

    .3 Prinsipper for sikkerhetsbemanning (resolusjon A.1047(27)): Denne resolusjonen gir retningslinjer for å fastsette sikkerhetsbemanning. For å sikre "skikkethet for tjeneste" er det i nr. 1.4.2 i vedlegg 2 angitt følgende: "Ved fastsettelse av minste sikkerhetsbemanning på et skip, skal det tas hensyn til om skipsføreren og skipets besetning er i stand til å dekke alle aktuelle operasjoner, oppgaver og funksjoner for sikker operasjon av skipet og vern av det marine miljøet."

    .4 Trøtthetsfaktorer med innvirkning på bemanning og sikkerhet (resolusjon A.772(18)): Denne resolusjonen gir en generell beskrivelse av fatigue og identifiserer faktorer tilknyttet skipsoperasjoner som kan bidra til fatigue.

  49. Følgende ILO-instrument inneholder en rekke bestemmelser som er relevant for håndtering av fatigue:

    .1 Den internasjonale konvensjon om sjøfolks arbeids- og levevilkår (MLC), 2006: Følgende, ikke uttømmende liste, viser til formålene med regler i MLC som har betydning for fatigue:

    .1 Regel 2.3: å sikre at sjøfolk har en regulert arbeidstid og hviletid

    .2 Regel 2.4 å sikre at sjøfolk får tilstrekkelig ferie

    .3 Regel 2.7: å sikre at sjøfolk arbeider om bord på skip med tilstrekkelig personell til at skipet kan drives på en forsvarlig, sikker og effektiv måte

    .4 Regel 3.1: å sikre at sjøfolk har anstendige innredningsforhold og rekreasjonstilbud om bord

    .5 Regel 3.2 å sikre at sjøfolk får mat og drikkevann av god kvalitet under kontrollerte hygieniske forhold

    .6 Regel 4.3: å sikre at arbeidsmiljøet om bord fremmer sjøfolkenes sikkerhet og helse.

Referanser

  1. Allen, P., Wadsworth, E., and Smith, A., (2008). Seafarers' fatigue: a review of the recent literature. International Maritime Health, 591(1-4): s. 81-92
  2. Allen, P. , Wellens, B. T., McNamara, R., and Smith, A. (2005). It's not all plain sailing. Port turn-arounds and seafarers' fatigue: A case study in Contemporary Ergonomics. Hatfield, UK.
  3. American Academy of Sleep Medicine, (2014). International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. ICSD-3. Winchester, IL:
  4. Belenky, , Wesensten, N., Thorne, D. R., Thomas, M. L., Sing, H. C., Redmond, D. P., Russo, M. B., and Balkin, T. J., (2003). Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. Journal of Sleep Research, 12(1-12).
  5. Carotenuto, A., Molino, I., Fasanaro, A. M., and Amenta, F., (2012). Psychological stress in seafarers: A review. International Maritime Health, 63(4): s. 188-94.
  6. Caruso, C., Bushnell, T., Eggerth, D., Heitmann, A., Kojola, B., Newman, K., Rosa, R. R., Sauter, S. L., and Vila, B., (2006). Long Working Hours, Safety, and Health: Toward a National Research Agenda. American Journal of Industrial Medicine, 49: s. 930-942.
  7. Costa, G., (1996). The impact of shift and night work on health. Applied Ergonomics, 27(1): s. 9-16.
  8. Dinges, F., Pack, F., Williams, K., Gillen, K. A., Powell, J. W., Ott, G. E., Aptowicz, C., and Pack, A. I., (1997). Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours per night. Sleep, 20: s. 267.
  9. European Union, (2012). Project Horizon a wake-up call, European Commission, Seventh Framework Programme s.
  10. Folkard, S. and Tucker, P., (2003). Shift work, safety and productivity. Occupational Medicine, 53: s. 95-101.
  11. Folkard, S., (2008). Do permanent night workers show circadian adjustment? A review based on the endogenous melatonin rhythm. Chronobiol Int, 25: s. 215-224.
  12. Grech, M. R., Horberry, T., and Koester, T., (2008). Human Factors in the Maritime Domain. CRC Press. Boca Raton.
  13. Härmä, M., (2006). Workhours in relation to work stress, recovery and health. Scand
  14. Härmä, , Partinen, M., Repo, R., Sorsa, M., and Siivonen, P., (2008). Effects of 6/6 and 4/8 watch systems on sleepiness among bridge officers Chronobiology International, 25(2): s. 413-423.
  15. Houtman, I., Miedema, M., Jettinghoff, K., Starren, A., Heinrich, J., Gort, J., Wulder, J., and Wubbolts, S., (2005). Fatigue in the shipping industry, TNO:
  16. Lützhöft, , Dahlgren, A., Thorslund, B., Kircher, A., and Gillberg, M., (2010). Fatigue at sea: A field study in Swedish shipping. American Journal of Industrial Medicine, 53(7): s. 733-40.
  17. Maritime Accident Investigation Branch, (2004). Bridge Watchkeeping Safety Study, MAIB.
  18. National Sleep (2015.How Much Sleep Do We Really Need? [cited 2015 20 April]. Available from: http://www.sleepfoundation.org/article/how-sleep- works/how-much-sleep-do-we-really-need
  19. Oldenburg, M., Hogan, B., and Jensen, H. J., (2013). Systematic review of maritime field studies about stress and strain in seafaring. International archives of occupational environmental health, 86(1): s. 1-15.
  20. Phillips, R. O., (2014). An assessment of studies of human fatigue in land and sea transport., in Fatigue in Transport Report II, Institute of Transport Economics (TØI). Oslo.
  21. Phillips, O., Nævestad, T. O., and Bjørnskau, T., (2015). Transport operator fatigue in Norway: literature and expert opinion, in Fatigue in Transport Report III, Institute of Transport Economics: Oslo.
  22. Pilcher, J. J. and Huffcutt, A. I., (1996). Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis. Sleep, 19(4): s. 318-26.
  23. Rosa, R., (2012). Long work hours, fatigue, safety, and health, in The handbook of operator fatigue, Matthews, G., Desmond, P. A., Neubauer, C., and Hancock, P. A., Editors. Ashgate Publishing Ltd.: Surrey.
  24. Starren, A., M., van Hooff, M., Houtman, I., Buys, N., Rost-Ernst, A., Groenhuis, S., and Dawson, D., (2008). Preventing and managing fatigue in the Shipping industry, TNO:
  25. United States Coast Guard, (2005). Crew Endurance Management Practices: A Guide to Maritime Operations, Marine Safety and Environmental Protection: Washington,
  26. van der Hulst, , (2003). Long workhours and health. Scand J Work Environ Health, 29(3): s. 171-88.
  27. Wadsworth, E. J. K., Allen, P. H., Wellens, B. T., McNamara, R. L., and Smith, A. P., (2008). Patterns of fatigue among seafarers during a tour of duty. American Journal of Industrial Medicine, 49(10): s. 836-844.
  28. Williamson, A., Lombardi, D. A., Folkard, S., Stutts, J., Courtney, T. K., and Connorf, J. L., (2009). The link between fatigue and safety. Accident analysis and Prevention, 43(2011): s. 498-515.