I begge hendelsene ble det konkludert med prosedyrebrudd. Det pågikk arbeid om bord i lekteren, der mannskapet jobbet med lensing etter vanninntrenging i skroget. Ifølge havarikommisjonens rapport entret en person en flytetank uten å melde fra om dette. Vedkommende ble funnet bevisstløs i tanken, som følge av oksygenmangel og ble senere erklært død.

Fiskeren som omkom i 2018 var i ferd med å gjøre forberedelser til rengjøring av en ensilasjetank. Havarikommisjonens undersøkelse viser at det trolig hadde utviklet seg både metangass og giftig hydrogensulfidgass som følge av en forråtnelsesprosess i tanken.

Manglende risikoforståelse

Videre skriver Statens havarikommisjon (SHK) om fiskefartøyet, blant annet at farene ved gassdannelse ikke var nevnt i rederiets risikovurderinger, sjekklister eller arbeidsprosedyrer.

Tanker med potensielt gassfarlig innhold var ikke tilstrekkelig merket, og utstyr for måling av farlige gasser manglet. Dette bidro til at de som utførte arbeidsoperasjonene på ensilasjetanken og de som skulle godkjenne slikt arbeid, ikke var klar over farene de kunne bli utsatt for.

Besetningen manglet også tilstrekkelig beredskapstrening og opplæring i å redde personell opp fra tank. Disse risikomomentene ble tatt tak i av rederiet umiddelbart etter hendelsen, blant annet gjennom sikkerhetsstyringssystemet.

På lekteren ble det etter hendelse gjennomført flere tiltak. Et av disse tiltakene var at det ble etablert prosedyre for arbeid i tanker, og det ble tydeliggjort at arbeidsoperasjonen skal være avklart og skriftlig godkjent av maskinansvarlig og anleggsledelse før igangsettelse av arbeid.

Viktig med retrettmulighet

– Rederiets og skipets sikkerhetsstyringssystem, og planer for arbeidsutførelse, skal inneholde risikovurderinger og prosedyrer som gjelder alle de operasjonelle farene som følger av fartøyets drift, forteller senioringeniør Birthe-Lill Eskevik i Sjøfartsdirektoratet.

Farene ved å entre lukkede rom skal også vurderes, og det skal gjennomføres tiltak om bord som ivaretar mannskapets sikkerhet til enhver tid.

– God sikkerhetskultur kjennetegnes blant annet ved at det er gjennomført gode risikovurderinger og tiltak. Det kan være opplæring, øvelser, utlufting av tanker ved hjelp av mekanisk ventilering med vifte, gass- og oksygenmåling, bruk av egnet pusteutstyr og entringsvakt. Tenk også alltid på retrettmulighet før entring av lukkede rom, legger Eskevik til.

Under øvelser får mannskapet mulighet til å trene på bruk av sikkerhetsline, fallsikringsutstyr, løfteanordninger og lignende. Gode øvelser vil også kunne avdekke eventuelle behov for endring i prosedyrer og risikovurderinger, som rederiet kan bruke videre i sitt sikkerhetsarbeid.

Lenker

Regelverk