Et hurtiggående fartøy hadde mannskap til opplæring og utsjekk om bord. Som et ledd i opplæringen, skulle mannskapet gå gjennom ulike systemer på broa. Noe av dette måtte gjøres mens fartøyet var under seilas. Blant annet skulle føreren av fartøyet demonstrere hvordan motorene kunne nødstyres/nødkjøres. Nødstyring/nødkjøring ligger også inne som en rutinemessig oppgave i vedlikeholdssystemet på de fleste fartøy.
Da føreren var ferdig med demonstrasjonen av nødkjøring og skulle skifte over til normal kjøring, ble trolig bryteren som aktiverer backup (nødkjøring) vridd feil vei. Dette førte til at fartøyet ble stående i backup, mens føreren var i den tro at fartøyet nå seilte i normal kjøring.
Fig. 1 – Bilde av MAREL Manouvering System Backup
Ved ankomst til kai slakket føreren ned som normalt, uten å oppdage at det kun var motorturtallet som ble redusert. Propellstigningen sto på 100 % forover.
Da fartøyet nærmet seg kai og føreren forsøker å bakke, økte motorturtallet, og fartøyet akselererte. Det tok flere sekunder fra føreren forsøkte å bakke ved ankomst til kai, før feilen blir oppdaget.
Dersom backup er aktivert, er det kun maskinkraften som styres med hendlene (se figur 2). Når føreren så legger hendlene akterover eller forover, vil det kun virke inn på motorkraften, propellstigningen (pitch) er låst.
Fartøyet fikk store skrogskader da det traff kaien, og ulykken medførte også personskader.
Fig. 2 Øverste bilde: Panel for motorstyring og indikasjonslys
Nederste bilde: Indikatorpanel for motorturtall og propellpitch
I etterkant av hendelsen har rederiet har bestemt seg for å oppdatere ankomstprosedyren og få på plass tydelig indikering på at nødstyring er aktivisert (f.eks. rødt lys innenfor synsfeltet til føreren).
Rederiet vil også vurdere ombygging av styresystemet for å unngå lignende hendelser.
Fig. 3 – Eksempel på ankomstprosedyre
Sjøfartsdirektoratet har mottatt rapporter med lignende innhold som beskrevet over, og ber rederier og mannskap være bevisst på forhold som kan innvirke på fartøyets normale drift og seilas, og sikre gode rutiner før ankomst.
Selv om hendelsesforløp og årsak til ulykker og nestenulykker ved ankomst til kai er ulik, ser vi at uønsket aktivering av nødstyring har vært en reell årsak i rapporter Sjøfartsdirektoratet har mottatt.