Et hurtiggående fartøy hadde mannskap til opplæring og utsjekk om bord. Som ledd i opplæringen, skulle mannskapet gå gjennom ulike systemer på broa. Noe av dette må gjøres mens fartøyet var underveis. Blant annet skulle fører av fartøyet demonstrere hvordan motorene kunne nødstyres/nødkjøres. Nødstyring/nødkjøring ligger også inne som rutinemessig oppgave i vedlikeholdssystemet på de fleste fartøy.
Når føreren var ferdig med demonstrasjonen av nødkjøring, og skulle skifte over til normal kjøring, ble trolig bryteren som aktiverer backup(nødkjøring) vridd feil vei. Dette førte til at fartøyet ble værende i backup, mens fører var i den tro at fartøyet nå seilte i normal kjøring.
Fig. 1 – Bilde av MAREL Manouvering System Backup
Ved ankomst kai slakker fører ned som normalt, uten å oppdage at det kun er motorturtallet som blir redusert, propellstigning blir stående på 100 % forover.
Når fartøyet nærmet seg kai, og fører forsøker å bakke, øker motorturtallet og fartøyet akselerer. Det gikk flere sekunder fra fører forsøkte å bakke ved ankomst kai, før feilen blir oppdaget.
Dersom backup er aktivert, er det kun maskinkraften som styres med hendlene(se figur 2). Når føreren så legger hendlene akterover eller forover vil det kun virke inn på motorkraften, propellstigningen(pitch) er låst.
Fartøyet fikk store skrogskader da det traff kaien, og ulykken medførte også personskader.
Fig. 2 Øverste bilde: Panel for motorstyring og indikasjonslys.
Nederste bilde: Indikatorpanel for motorturtall og propell pitch.
I etterkant av hendelsen har rederiet har bestemt seg for å oppdatere ankomst prosedyren, og få på plass tydelig indikering på at nød styring er aktivisert(f.eks. rødt lys innenfor synsfeltet til fører).
Rederiet vil også vurdere ombygging av styresystemet for å unngå lignende hendelser.
Fig. 3 – Eksempel på Ankomstprosedyre
Sjøfartsdirektoratet har mottatt rapporter med lignende innhold som beskrevet over, og ber rederier og mannskap være bevist på forhold som kan innvirke på fartøyets normale drift og seilas, og sikre gode rutiner før ankomst.
Selv om hendelsesforløp og årsak til ulykker og nestenulykker ved ankomst kai er ulik, ser vi at uønsket aktivering av nødstyring har vært en reel årsak i rapporter Sjøfartsdirektoratet har mottatt.