Prioritering av forebyggende tiltak etter en ulykke - læring av hendelser

Som følge av lav temperatur, utløser det jevnlig behov for reparasjon og vedlikehold, da det danner seg is og materialet i komponentene blir sprøtt og svakt. 

En fryst blokk med fisk satt fast på båndet og måtte flyttes før reparasjonen kunne begynne. I det maskinisten skulle flytte blokken, falt den av båndet og sneiet hodet hans. Det var ikke et spesielt hardt sammenstøt, og han arbeidet uhindret videre. Da maskinisten våknet dagen etter, opplevde han å ha redusert syn på venstre øye. Situasjonen forverret seg de neste dagene. 

Ved neste havneanløp oppsøkte maskinisten lege. Etter undersøkelser ble det påvist en skade på netthinnen, og maskinisten ble henvist til operasjon kort tid etter. 

Hvorfor skjedde det? 

På et fartøy i denne klassen foredles fisken rett fra trål, via fabrikk, til fryseri/lager og skal være spiseklar i det den kommer til land og fraktes videre. Mattilsynet setter krav til blant annet frysetemperatur og krav til frysetid. Transportbåndet er å regne som en kritisk komponent i produksjon av fisk om bord. Når dette havarerer, kan det lede til stopp i fisket, opphoping av fisk i fabrikk og påfølgende tap av råvare hvis den ikke fryses raskt nok.  

Det er dermed et spørsmål om å ivareta hygiene om bord, samt et økonomisk spørsmål om å få produksjonen i gang så raskt som mulig.  

I ulykkesrapporten oppgis det at det var et visst hastverk og tidspress for å få orden på transportbåndet. Dette er å forvente i en slik situasjon. Det kan raskt oppstå målkonflikter når man må balansere ulike hensyn. I dette tilfellet mellom produksjon/økonomi, matsikkerhet og personsikkerhet. 

I en ideell verden har man en dekkende risikovurdering og arbeidsprosedyre nedfelt i et sikkerhetsstyringssystem for å ivareta sikkerheten i arbeidet under alle omstendigheter. I ulykkesrapporten fremkommer det at de har en generell risikovurdering for vedlikehold av slike systemer, og at maskinisten har erfaring med reparasjon av transportbåndet.  

“Vedlikehold av denne er grundig vurdert muntlig ved flere anledninger, inkludert sikkerheten ved arbeidet”, står det i rapporten. 

Selv om man her viser til både erfaring og planlegging rundt oppgaven, er det vanskelig å ta høyde for at man handler på en annen måte, tar andre valg enn man ville gjort, og prioriterer ulikt når man står i en situasjon der man har hastverk for å få i gang produksjonen igjen. Dette er ikke nødvendigvis noen sin feil, men en realitet som gjør at man kanskje må finne andre tiltak enn det man kan ta høyde for ved utforming av prosedyrer og ved planlegging av arbeidet. 

Hva kan man gjøre?  

I etterkant av denne ulykken har mannskapet på begge skift diskutert hendelsen, spesielt rundt viktigheten av å få tømt transportbåndet før man begynner reparasjon/vedlikehold. 

Dette er naturligvis fornuftig, og enda mer treffsikkert blir det om man overfører erfaring til de andre skiftene og mellom andre fartøy i rederiet. 

For å ta høyde for målkonfliktene som oppstår i denne hendelsen beskriver ulykkesrapporten også et enda viktigere tiltak. - Vi vurderer ulike tekniske alternativer som går ut på å forbedre driftssikkerheten på elevatoren (transportbåndet red. anm.). Dette krever et lengre verkstedopphold, når lasterommet vil være oppvarmet og tømt. Dette vil inkludere å søke etter ukjente skjevheter og svakheter. 

Her foreslår rederiet å bygge om systemet på en måte som bidrar til å unngå eller utsette behov for reparasjon. Ikke bare vil dette kunne bidra til økt oppetid i produksjonen, men man reduserer automatisk også risikoen for mannskapet om bord ved å luke ut mekaniske sårbarheter som tidligere har krevd en menneskelig innsats for å utbedre.  

Hvordan prioritere risikoreduserende tiltak? 

Når man først er kjent med en fare, enten gjennom risikovurdering eller som følge av en uønsket hendelse - som i dette tilfellet - kan man forebygge på flere ulike måter. Noen tiltak er likevel mer effektive enn andre for å redusere både sannsynlighet for at man utsettes for fare, og konsekvensene om man først blir det. 

Man kan for eksempel benytte seg av kontrollhierarkiet. I bunn og grunn handler det om å ha klart for seg hvilke «nivåer» av tiltak som har størst effekt for flest mulig, og dermed reduserer risiko. 

Figuren viser de ulike nivåene, hvor det å eliminere risiko ved å fjerne behov for eksponering er målet. I hierarkiet har personlig verneutstyr lavest effekt. Det vil ikke si at det ikke er viktig og kritisk å benytte personlig verneutstyr – poenget er at tiltak på dette nivået ikke bidrar til å redusere sannsynlighet for at man utsettes for fare.  

Norsk Industri har etablert en veileder hvor man blant annet kan lese mer om dette hierarkiet, og andre prinsipper som kan bidra til økt sikkerhet om bord. 

Hvis man skal plassere tiltakene som er gjennomført i etterkant av at maskinisten på denne fiskebåten skadet seg, kan vi se at det å diskutere seg gjennom hendelsen, dele erfaringer og forbedre prosedyrer anses som et administrativt tiltak. Samtidig får man inntrykk av at ombyggingene som skal gjøres på lang sikt har som formål å redusere behov for menneskelig inngripen. Om de lykkes med dette har de langt på vei eliminert risiko, eller utsatt behovet for å eksponere seg for risiko. Da har man virkelig tatt lærdom av hendelse.