Alvorlige klemskader i pakkemaskin

Fjernet sikkerhetsbarrierer

Palleteringsmaskinene er utstyrt med sikkerhetsbarrierer som skal sørge for at de stopper dersom personell entrer det avsperrede området rundt maskinen. En av barrierene er et sikkerhetsgjerde rundt maskinen med dører som skal være lukket under operasjon.

Når en av dørene åpnes, skal maskinens driftsspenning automatisk kobles ut.

I hendelsen denne artikkelen er basert på, i en palleteringsmaskin om bord på et fartøy, var to dører fjernet. Det ble begrunnet med at disse dørene bidro til mye stopp i perioder med godt fiske og aktivitet i fabrikken.

De hadde dørsensorer som fungerte som sikkerhetsanordning. Operatøren kunne dermed ta seg inn til – og opp på – maskinen som fortsatt hadde spenning. Operatørens bevegelser aktiverte sensorer som igjen aktiverte palleteringsmaskinen mens vedkommende var inne i denne.

Sjøfartsdirektoratet la ut en sikkerhetsmelding etter hendelsen: Bruk av palleteringsmaskiner og annet automatisert utstyr om bord.

Sikker arbeidsplass

I Sjøfartsdirektoratets arbeid med nasjonal handlingsplan for sjøsikkerhet (Nullvisjonen) er sikker arbeidsplass et eget innsatsområde. Det er fordi mange dødsulykker de siste 10 årene kan knyttes til at personer har oppholdt seg i utsatte posisjoner. Det vil si områder med mange mulige farer som bevegelig utstyr, roterende maskineri eller fallende last.

Sikkerhetsutstyr som ikke er godt nok tilpasset arbeidsforholdene har ført til dødsfall. Manglende fysiske barrierer øker også risikoen for alvorlige ulykker. Næringen er samtidig helt avhengig av at arbeidstakeren selv er oppmerksom på farene, og lager og følger prosedyrer for sikker praksis.

Den omtalte hendelsen understreker dermed viktigheten av å ha tilstrekkelige barrierer ved arbeid i utsatte posisjoner, for å unngå alvorlige klemulykker. 

Risikovurdering

I risikovurderingen av den omtalte hendelsen stod det at området var lukket med sikkerhetsbarrierer og at entring av området ville medføre at pakkemaskinen stoppet. Dette forutsatte imidlertid at dørene var montert. Altså samsvarte ikke risikovurderingen med hvordan de ansatte utførte arbeidet.

En oppdatert risikovurdering skal gjenspeile den reelle risikoen. I denne hendelsen gjorde den ikke det, fordi dørene ikke var til stede.

Det er avgjørende at de som arbeider med operasjonen er medvirkende i utarbeidelsen av prosedyrene, som må være relevante og realistiske å følge. Hvis ikke hopper man kanskje over prosedyrene, noe som kan gi alvorlige følger for ansatte som ikke er kjent med spesielle sikkerhetsforhold knyttet til den aktuelle operasjonen.

Om enkelte arbeidsoppgaver gjøres på en sikker måte, men utenfor prosedyren, er det viktig at prosedyren oppdateres og gjøres kjent for alle.

Flere bryter sikkerhetsprosedyrer

Dersom kravene til effektivitet er for høye, eller prosedyrene ikke er tilpasset virkeligheten, må rederiet ta ansvar og adressere utfordringene. I Sjøfartsdirektoratets spørreundersøkelsen om maritim sikkerhet i 2025, ble det avdekket at hensynet til effektivitetskrav fra rederi og skipsledelse kan påvirke sikkerheten, og føre til at prosedyrer i sikkerhetsstyringssystemet ikke følges.

Over 25 prosent (én av fire i undersøkelsen) svarte at rederiets krav til effektivitet gjorde at de noen ganger måtte bryte sikkerhetsprosedyrene for å få jobben gjort. Omtrent 30 prosent svarte at de noen ganger måtte bryte sikkerhetsprosedyrene for å få jobben gjort. Dermed er det også andre grunner en effektivitetskrav som spiller inn. Det kan for eksempel være hvor aktuelle prosedyrene er, eller oppleves.

Alle parter må bidra til å opprettholde sikkerheten og gjøre vurderinger som opprettholder effektivitet, men ikke reduserer sikkerhet. Aktuelle medarbeidere må involveres i utarbeidelsen av prosedyrene.

Ved å fjerne dørene inn til pakkemaskinen i hendelsen som omtales i denne artikkelen, tok man bort en sikkerhetsbarriere uten å kompensere med nye. Selv om det kan være naturlig og helt greit å øke effektivitet, må man likevel iverksette kompenserende sikkerhetstiltak.

Korrigerende tiltak

I sikkerhetsmeldingen som er lenket til lengre opp i artikkelen kommer det frem flere generelle korrigerende tiltak. Sjøfartsdirektoratet anbefaler hele næringen å etablere en praksis med å alltid vurdere korrigerende tiltak ved endringer og bortfall av sikkerhetsbarrierer.

Det inkluderer:

• Helhetlig gjennomgang/risikoidentifisering ved både normal drift og ved driftsavvik.
• Godkjenning fra produsent/leverandør ved endringer i barriere- og sikkerhetsfunksjoner.
• Sikre at det finnes en prosedyre/rutine for isolering av maskineri- og utstyr, før igangsetting av arbeid tillates.
• Tekniske sikkerhetsanordninger skal ikke fjernes eller kobles ut
• Fjerning av sikkerhetsbarrierer krever kompenserende tiltak for å ivareta likeverdig sikkerhetsnivå.
• Sikre at mannskapet får riktig og tilstrekkelig opplæring og familiarisering, både ved normal drift og ved driftsforstyrrelser. Dette som en del av sikkerhetsstyringen om bord.