Hva skjedde?
En ulykke skjedde under vedlikeholdsarbeid om bord. Den skadde personen (SP) og en dekkslærling holdt på å bytte ut noen av filtrene om bord. Dette er tunge gjenstander, men jobben regnes som en rutinejobb og gjøres relativt ofte.
SP prøvde å løsne en av flere muttere på boltene, men de var vanskelig å få løs. Dette er ikke uvanlig under denne operasjonen, og de to involverte var enige om å bruke en liten slegge til å slå fastnøkkelen for å tvinge mutteren løs.
SP holdt fast skiftenøkkelen og mutteren med den ene hånden og slegga med den andre. Etter å ha truffet skiftenøkkelen løsnet mutteren og skiftenøkkelen dreide.
En finger på hånda som holder fastnøkkelen ble klemt mellom skiftenøkkelen og hardt gods på filterhuset da skiftenøkkelen dreide. På grunn av den høye kraften som var brukt, ble også et stykke av fingertuppen kuttet av og SP fikk et åpent sår.
SP fikk medisinsk hjelp av mannskap om bord og ble senere sendt i land for videre behandling av lokale helsetjenester. På grunn av skadens alvorlighetsgrad ble SP senere sendt hjem på sykemelding.
Hvorfor skjedde det?
Direkte årsak: arbeidsforhold – det var dårlig arbeidsareal i området
Rotårsak: utilstrekkelig vedlikehold, verktøy eller utstyr – utilstrekkelige arbeidsstandarder og risikovurdering
Læring
Sørg for at arbeid som skal utføres er planlagt og risikoen kjent (SJA).
- Det spesifikke arbeidet ble ikke risikovurdert – dette er en hyppig jobb om bord og utført flere ganger av begge mannskapene om bord. Men, måten det ble gjort på og verktøyene som ble brukt var ikke vanlig for denne jobben, og måten jobben ble gjort på varierte. Nytt verktøy til arbeidet er kjøpt inn.
- Det spesifikke arbeidet ble senere risikovurdert, inkludert verktøyet som skulle brukes under denne operasjonen.