Lastingen startet, og mannskapet merket raskt at det ikke kom noe last i tankene. Mannskapet fikk mistanke om at lastelinjen kunne være blokkert, og det ble besluttet å demontere lastelinjen for å finne ut mer. Det viste seg da at saltlaken hadde gått over til en krystallisert hvit masse, og den hadde noen steder blitt fullstendig pakket inne i lastelinjen.

De åpnede linjene avslørte en krystallisert hvit masse som blokkerte systemet.

Hvordan kunne dette skje?

Lasten er referert til som brine/saltlake, enten det er Sildril eller kalsiumklorid. Dessuten er begge typer last ansett som ufarlige. Mannskapet håndterte Sildril som et "brine-aktig materiale", og har da instruks om å rydde tanker og systemer før lasting og lossing. Men utformingen av ledningssystemet med krysslinje for saltlaken, var slik at en rengjøring "til saltlakestandard" var utilstrekkelig for denne type Sildril-last, som krever at systemet skal være helt rent før for eksempel kalsiumklorid lastes om bord.

Selskapets undersøkelser avdekket en svært uønsket og perfekt reaksjon mellom to kjemisk distinkte substanser. Utfallet av den kjemiske reaksjonen resulterte i et tilstoppet lastesystem for saltlaken. Det ble identifisert å være rester av Sildril i rørene, noe som forurenset kalsiumkloridlaken som skulle lastes.

De materielle konsekvensene

Avbrudd i lasting for undersøkelse av linjer, kansellering av lasteoperasjonen og rengjøring av lastelinjene tok totalt 9 dager.

Helsmessige konsekvenser for involvert personell

Mannskap om bord som var involvert i demontering og rydding av deler i ledningssystemet, meldte om en rekke fysiske ubehag, for eksempel kvalme, tretthet, pusteproblemer, misfarget (mørk) urin, og nyresmerter. Totalt resulterte hendelsen i sykefravær for fire av mannskapet som var involvert i rengjøringen.

Hva ble gjort?

Da det ble kjent, og da det ble rapportert om sammenfallende fysisk ubehag og symptomer, stoppet kapteinen arbeidet med saltlakelinjene. Situasjonen og bekymringen ble så rapportert til rederiets fartøyleder. En undersøkelse sammen med oppdragsgiver ble deretter gjennomført i tilknytning til hendelsen.

Rederiets HMS-politikk slår klart fast at:

Alle har plikt til å stoppe eller utsette aktiviteter som kan plassere ham/henne eller andre i fare for å bli skadet, eller som kan føre til skade på miljøet eller utstyr.

Det kan se ut til at alle mekanismer for dette var "slått av" på grunn av den ovennevnte forståelsen om at denne lasten var ufarlig.

Foreslåtte korrigerende tiltak

Kortsiktige korrigerende tiltak for personell samt prosedyrer, stengsler og barrierer

Forbedre kommunikasjon, instruksjoner og program

  • sikre en bedre bevissthet om lastens egenskaper om bord

Bedre vaskeprosedyrer

  • "brine-standard" er én prosedyre, fullstendig rengjøring en annen

Prosedyrer for renere håndtering av last

  • oppdatering av prosedyrer for håndtering av last

Rengjøring utført av eksternt personell

  • Skal mannskap om bord gjennomføre rengjøringen, eller bør dette håndteres av eksternt personell?
  • Hvis mannskap om bord skal gjennomføre rengjøringen, skal fartøyet være utstyrt med riktig type åndedrettsvern for alle typer rengjøringsjobber, hvis og når det er nødvendig.

Langsiktige handlinger

Bedre kommunikasjon med logistikkavdeling og ledelse om bord

  • Det er åpenbart ikke mulig å få kjemikompetansen til ledelsen om bord på samme nivå som kjemikere i logistikkavdelingen på land. God kommunikasjon med avdelinger/enheter på land vil derfor være viktig for å få fullstendig informasjon for å hindre tilsvarende hendelser.

Det menneskelige elementet – økt bevissthet på sikkerhet

  • Selskapet vil følge opp med bevissthets- og holdningsskaping ved å få personell til kontoret, etterfulgt av påfølgende økter om bord med alt involvert personell.

Forbedret risikovurderingsprosessen

  • Selskapets risikovurderingsformat har blitt utvidet til å omfatte tiltak for miljøskadebegrensning.