Grunnstøting og regelverksbrudd

Bestemmelsene rundt hviletid er sentrale for skikkethet til brovakt. I Sjøfartsdirektoratets sikkerhetsmelding nr. 11-2004 minner vi om at fartøyets reise og havneopphold skal planlegges slik at de som skal ha vakt minst får en hviletid som er i henhold til STCW-konvensjonens minstekrav. Manglende overholdelse av hviletidsreglene er et alvorlig brudd på sikkerhetsbestemmelsene og vil kunne medføre tilbakeholdelse og overtredelsesgebyr.

Man må være bevisst den økte ulykkesrisiko som nattarbeid representerer, og man må organisere vaktordningen på en slik måte at belastningen blir minst mulig. Det er viktig at nattevakten får tilgang til sunn mat og drikke. God søvnkvalitet er svært viktig for muligheten til å hente seg inn igjen, og kan kompensere noe for kortere søvnperiode. Det er viktig å merke seg at det er store individuelle forskjeller når det gjelder hvor godt vi takler skiftarbeid med korte hvileperioder, og at søvnbehov og våkenhet endrer seg med alderen.

Vaktordning

Det er en rekke undersøkelser som slår fast at en 6-6-vaktordning akkumulerer underskudd på søvn, og at denne type ordning er lite gunstig med tanke på sjømannens helse og fare for sjøulykker. Det er flere norske rederier som prøver ut andre vaktordninger som skal gi en gunstigere mulighet for hvile. Et eksempel er en 8-4-4-8-vaktordning med rene dag og nattskift. Rederiene oppfordres til å vurdere andre løsninger som er i henhold til vaktholdsforskriften og hviletidsbestemmelsene, for sine skip. Regelmessig døgnrytme må tilstrebes så langt som mulig for å forebygge søvnmangel og fatigue.

Navigering og utkikk

I følge vaktholdsforskriften og bemanningsforskriften er det rederi og skipsfører som er ansvarlig for at vaktordningen er adekvat med hensyn til å opprettholde en forsvarlig brovakt.

I følge prinsippene for brovakt (Vaktholdsforskriften del 3-1) skal det til alle tider være forsvarlig utkikk. Det skal i utgangspunktet være to mann på bro både natt og dag. Under visse forutsetninger kan vakthavende offiser være eneste utkikk når det er dagslys basert på resultat av risikovurdering.

VEDLEGG 1.

Beskrivelse av en grunnstøting i 2008!

Like før vaktskiftet klokken 08.00 en sensommermorgen, sovner styrmannen. Han sitter i førerstolen og har nettopp avsluttet en privat telefonsamtale. Det er god sikt og rolig sjø. Farvannet er i ferd med å bli trangere. Maskinsjefen som har fungert som utkikk om natten har forlatt broen 20 minutter tidligere for å utføre sine faste rutiner om bord. Styrmannen våkner av at fartøyet grunnstøter.

Årsaksforhold

Den direkte årsaken til at fartøyet grunnstøtte var at vakthavende navigatør sovnet. En grundig oppfølging av denne ulykken avdekket imidlertid en rekke bakenforliggende årsaker som i stor grad kan relateres til organisasjonmessige forhold.

Hviletidsskjema og vaktordning

En gjennomgang av mannskapets hviletidsskjema viste en vaktordning der de fem som var om bord, med unntak av matroslærlingen gikk en turnus med 6 timer på og 6 timer av. Samtaler med mannskapet og en gjennomgang av dekksdagboken viste med tydelighet at det ikke var samsvar mellom hviletidsskjemaene og aktiviteten om bord.

Døgnet før grunnstøtingen hadde fartøyet ligget til kai i et lengre tidsrom, og hele mannskapet hadde benyttet anledningen til å ”brekke” vakten for å få seg ekstra søvn. Mannskapet hevdet dermed at det var svært overraskende at styrmannen hadde sovnet.

Styrmannen forklarte selv at han sovnet på vakt. Selv om han hadde hatt problemer med å sove den siste frivakten fra klokken 20.00 kvelden før grunnstøtingen, følte han seg våken da han gikk på vakt klokken 02.00. Han mente at det var både positive og negative sider ved å brekke vakten på denne måten. Han så ikke bort fra at søvnrytmen ble forstyrret.

Forskning på skiftordninger har vist at der personell jobber 6 timer på og 6 timer av en periode, kan fungere greit for noen personer, men forutsetningen er at de opprettholder døgnrytmen. Selv om noen timer ekstra søvn kan virke som en god løsning for å unngå trøtthet, vil dette kunne forstyrre den etablerte søvnrytmen til personellet og virke motsatt av det man ønsker.

En vaktrytme med kun 6 timers hvile er i seg selv en stor utfordring for mange. Forskning viser store individuelle forskjeller med hensyn til hvor godt vi takler skiftarbeid med lite søvn. Dersom frivaktene må fylles av daglige gjøremål eller mer sosiale aktiviteter, blir det lite søvn i løpet av et døgn. Mange har dessuten problemer med å falle til ro og sove under friperiodene. På sikt får dette konsekvenser for sikkerhet og helse. Forskning viser at våkenhet mer enn 16 timer eller søvnlengde på under 6 timer øker ulykkesrisikoen.

Navigeringen

En gjennomgang av dekksdagboken viste at det ikke ble foretatt posisjonsbestemmelser under seilasen. Det var heller ikke registrert når utkikken ble satt eller når brann- og inspeksjonsrundene ble foretatt. Det var få opplysninger om posisjonsbestemmelser og styrte kurser. Vær- og sjødata manglet for både den aktuelle og tidligere seilaser. Det var stort sett dato og tidspunkt for avganger og ankomster som var notert. Dette tyder på en passiv holdning til navigeringen av skipet, og var ikke i henhold selskapets styringsdokumenter. Kartmaskinen ble brukt som hovednavigasjonshjelpemiddel uten at man sjekket posisjonene.

Utkikk

Fartøyet opererte med en navigatør på vakt. Praksis om bord var at maskinisten (vakt klokken 02.00- 08.00) eller matrosen (vakt klokken 20.00-02.00) fungerte som utkikk. I rederiets styringsdokumenter hadde man lagt opp til at vakthavende skulle sørge for at det ble foretatt brannrunder etc. mellom klokken 22.00 og 06.00. Med en vaktbesetning på to personer om natten, innebar dette at selskapet la opp til at vakthavende navigatør skulle forestå utkiksfunksjonen alene i perioder om natten. 

Dette er ikke i henhold til vaktholdsforskriften. I følge forskriften skal det i utgangspunktet alltid være to personer på bro, - både dag og natt. Vakthavende dekksoffiser på broen kan inneha utkikksfunksjonen alene i dagslys dersom en grundig risikovurdering tilsier dette er forsvarlig. Vurderingen skal inkludere farvann, sikt, trafikk og alle andre forhold som kan påvirke risikoen. Grunnstøtingen som det refereres til i dette tilfellet skjedde i dagslys. Fartøyet var imidlertid på vei inn i trangere farvann, og det kan diskuteres om det var forsvarlig å la utkikken går fra bro.

Sikkerhetskultur

Føring av hviletidsskjema var ikke i henhold til regelverket. Det ble påvist store mangler i føring av dagbok, og planleggingen av seilasen var mangelfull. Bemanning av bro var ikke i henhold forskriftene. Funnene i undersøkelsen indikerer en dårlig sikkerhetskultur om bord på fartøyet. Sjøfartsdirektoratet kan videre ikke se at rederiet har fulgt opp sine forpliktelser med å sikre at regelverket overholdes.

Årvåkenhet

Det er flere forhold som tilsier at styrmannens årvåkenhet var nedsatt på ulykkestidspunktet. Styrmannen var en erfaren sjømann som var trygg i forhold til jobben han skulle utføre. Fartøyet gikk i fast rute, i velkjente farvann. Det var god sikt og gode værforhold. Vakten gikk mot slutten, og det siste han husket var at han hadde avsluttet en privat telefonsamtale. Det var lite rundt ham som skulle tilsi at han måtte være spesielt aktpågiven. Han var alene på bro, og sovnet i stolen. Dersom maskinisten hadde vært til stede, ville kanskje ulykken vært unngått. En vurdering av tidspunktene for telefonsamtalen og selve grunnstøtingen i form av AIS-data,  tilsier at styrmannen hadde sovet i mer enn 10 minutter før fartøyet gikk på skjæret.

LAST NED HELE RUNDSKRIVET SOM PDF